5 de mayo, 2021

Estrategias anticoagulación y trombo-profilaxis

Dra. Mireia Jové – Internal Medicine, Pfizer Innovative Health.
Dr. Joaquín Pita – Servicio Urgencias Clínica Rotger.
Dr. José Luis Antich – Servicio Hematología Clínica Rotger.
Dr. Alejandro Fórmica – Servicio Hematología Clínica Rotger.

Dr-Joaquín-Pita-Clínica-Rotger
Dr. Jose Luis Antich Rojas-Clínica Rotger-Grupo Quirónsalud
Doctor-Alejandro-Pablo-Formica-Clínica-Rotger-Grupo Quirónsalud

Comentarios Generales de la Sesión

Cada día en multitud de ocasiones nos planteamos la necesidad de iniciar una trombo-profilaxis, de valorar el riesgo de sangrado de un paciente, decidir sustituir un anticoagulante oral por una heparina, de revertir el efecto de un anticoagulante, etc..

Ya no hablamos de ACO (anticoagulantes orales) para referirnos al Sintrom o Warfarina; hablaremos de AVK (anti VitK) para diferenciarlos de los nuevos anticoagulantes de acción directa (DACO).

Precisamente desde Barcelona la Dra Mireia Jové nos ha dado una estupenda charla para reforzar los conceptos básicos de los DACO y sus particularidades… Poco a poco iremos viendo mayor número de pacientes que los llevan como tratamiento de base, o incluso desde urgencias iniciaremos un DACO en una FANV (fibrilación auricular no valvular, etc)

En la segunda parte de la charla, el Dr. Pita junto a nuestros hematólogos nos han insistido en algunos aspectos en que no siempre hacemos bien.

Nos han propuesto la Escala de Caprini para estratificación de riesgo trombosis venosa profunda, es muy útil y tenéis un acceso directo desde el programa de urgencias.

En la parte final os adjunto algunas utilidades que creo que pueden ser de vuestro interés.

Gracias Dra. Jové, Dr. Pita, Dr. Antich y Dr. Formica por el esfuerzo, confiemos haya valido la pena!!

Puntos Claves

1.- Solicitar pruebas de coagulación en urgencias a:

  • Todo paciente descoagulado con Anti Vitamina K (AVK) (Sintrom Aldocumar Warfarina). Valoración de TP – INR.
  • A pacientes descoagulados con ACODs o HBPM no es necesario solicitarles pruebas de coagulación, a menos que presenten sangrados. Las pruebas habituales TP y aPTT en estas situaciones nos sirven para saber si el ACODs está contribuyendo al sangrado. Si son normales nos descarta dicha contribución. No sirven para monitorizar grado de anticoagulación.
  • Pacientes tributarios de cirugía o cualquier intervencionismo (TP aPTT Fibrinógeno).
  • Sospecha sepsis (TP aPTT Fibrinógeno).
  • Codigo ictus, código IAM (TP aPTT Fibrinógeno).
  • Recordar utilidad del test de agregación plaquetaria (test disponible de urgencias para paciente con antiagregación o doble antiagregación con sangrados o episodio trombótico para valorar dicho efecto si es excesivo o si existe resistencia).
  • El test de Actividad AntiXa (útiles para valorar grado de anticoagulación al recibir ACODs con efecto antiXa (Apixaban Rivaroxaban Edoxaban) o HBPM, equiparable al INR para los AVK, no están disponibles para urgencias.

2.- Realizar profilaxis antitrombótica a todo paciente que requiera ingreso con riesgo moderado o superior según el Modelo de Caprini ( https://www.wikidoc.org/index.php/Caprini_score) siempre y que no esté anticoagulado previamente.

BEMIPARINA (Hibor®) 3500 UI/ 24 h SC

ENOXAPARINA (Clexane®) 40mg / 24 h SC

  • Ajustar dosis de HBPM en:
    • Insuficiencia renal FG menor de 30 ml/min:  Clexane 20 mg; Bemiparina 2.500 UI
    • Peso > 100 kg: Clexane 60 mg; Bemiparina 5.000 UI

Modelo Caprini

Modelo Caprini

3.- Si el paciente ya está con tratamiento anticoagulante oral previo, ya sea con AVK (anti-Vit K: Sintron, Warfarina…) con INR 1.7 a 3,3 o bien con ACODs que por su patología deban sustituirse por heparina, supender aquellos pero no NO INICIAR HBPM.  Solicitar interconsulta a hematología para decidir inicio y estrategia profilaxis TVP.

4.- Individualizar (Evitar utilización de HBPM o ajustar dosis en cada caso. (Riesgo de hemorragia (trombopenia < 50.000/ul, coagulopatías, hemorragia cerebral o digestiva reciente, cirugía sangrante…). Solicitar IC a hematología para decidir.

5.- Reversión del efecto anticoagulante:

a) Para AVK (acenocumarol -Sintrom®- y warfarina -Aldocumar®-)

  • Si no hemorragia con INR entre 4 y 7 suspender dosis del día o de 2 días. Si el paciente ingresa dejar solicitud de INR para el día siguiente o remitir consulta de Anticoagulados de hematología de Lunes a Viernes a las 12:00 a 13:30 hs.  (2º Planta Consulta 20 o 21)
  • Si no hemorragia, pero INR >7 administrar 5 ml de Konakion VO; si el paciente ingresa dejar solicitud de INR para el día siguiente o si se va de alta remitir a consulta de hematología de lunes a viernes de 12:00 a 13:30 hs.
  • Si hemorragia leve o moderada, intervención quirúrgica imprevista, exploración invasiva, TCE… y para anular completamente el efecto administrar 10 mg de Konakion EV. (el efecto Anticoagulante se anulará paulatinamente en 6 a 12 hs). Se podría repetir dosis de Konakion a las 8 o 12 hs.
  • En caso de extrema urgencia para anular completamente el efecto por ejemplo si cirugía inminente, hemorragia severa, hematoma de SNC, …. :
  • Administrar 10 mg de Konakion EV + Prothromplex 600 UI -1200 UI EV (1 ó 2 viales). Tener en cuenta que el Prothromplex puede aumentar el riesgo trombótico ya de por sí elevado preexistente. Por eso es muy importante individualizar su uso y solo en situaciones de extrema urgencia donde el riesgo de complicaciones por la hemorragia supere el de la trombosis o embolismo. La reversión con Prothromplex es casi inmediata.
  • Tener en cuenta la transfusión de PFC (Plasma Fresco Congelado) en situaciones intermedias. Contar con tiempo de descongelado del Plasma desde que se solicita unos 30`. Sumado al de la transfusión de 200 a 400 ml que según la situación clínica y el acceso venoso puede variar de pocos minutos a 1 – 2 hs.

b) Para ACODs (anticoagulantes de acción directa):

  • Es muy importante saber el ACODs que está recibiendo y la última dosis recibida, como así también conocer la función renal. Suspender!!!
  • Si ingesta hace menos de 2 horas lavado gástrico con carbón activado.
  • No hay antídotos disponibles en nuestro centro. Se podría disponer en caso de hemorragia severa con dificultad para su control e inestabilidad hemodinámica solicitando a HUSE de Idaruzizumab (es un anticuerpo monoclonal que actúa bloqueando el efecto de Dabigatrán PRADAXA®).
  • Se puede usar el complejo protrombínico (Prothromplex®) según respuesta clínica en caso de hemorragias severas.
  • Si el tiempo de protrombina y TTP no están muy alterados es poco probable que el ACOD esté contribuyendo al sangrado, y tendría relación a que han pasado varias horas de la toma.

6.- Los anticoagulantes de acción directa comercializados en España son:

  • Dabigatrán (Pradaxa®),
  • Apixaban (Eliquis®),
  • Rivaroxaban (Xarelto®)
  • Edoxaban (Lixiana®).

Dabigatrán actúa inhibiendo la trombina (Factor IIa).

Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban actúan inhibiendo al Factor Xa.

Anticoagulantes

7.- Las indicaciones aprobadas de los ACODs son:

  • Profilaxis de TVP/TEP en cirugía ortopédica cadera o rodilla.
  • Profilaxis de AVC en FANV.
  • Tratamiento y prevención de la enfermedad trombo-embólica venosa en adultos.

Diapositivas de la Sesión

Consulta Hematología: de lunes a jueves a las 12:30.